Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.기본 정보아이 이름 *FirstLast성별 *남자여자아이 생년월일 *MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Address *Address Line 1Address Line 2City--- Select state ---AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingStateZip Codee-메일 주소 *전화번호 *체중/신장아이 체중 (kg or lbs) *아이 신장 (cm or ft) *아빠 키 (cm or ft) *엄마 키 (cm or ft) *출생시 체중 (kg or lbs) *원격상담 상세정보우리아이를 위해 함소아에서 무엇을 도와드릴까요? 비염감기아토피 /태열성장/ 성조숙알러지면역력보약 / 돌보약식욕부진천식틱ADHD/학습야뇨증다이어트위 증상외에 상담받고 싶은게 있으신가요? 3세경 체형크고 통통하다작고 통통하다마르고 크다마르고 작다키와 체중이 보통이다편식이 심하다예아니오먹는 양이 많지 않다예아니오식욕이 없다예아니오배가 아프다고 자주한다예아니오추위를 많이 탄다예아니오일년에 감기를 3번 이상 걸린다예아니오한번 감기가 걸리면 심하게 고생을 한다예아니오감기만 걸리면 기침을 한다예아니오얌전하고 소극적이며 예민하다예아니오매우 활동적이다예아니오다리가 아프다는 이야기를 자주한다예아니오잘때 땀을 많이 흘린다예아니오밤에 잠들기 어렵다예아니오겁이 많고 쉽게 깨어난다예아니오위 질문외에 더 궁금한 점이 있으시면 적어주시기 바랍니다.Consent and Agreement *I consent to receive consultation and understand the potential risks and benefits.Signature of Patient or Representative *Date of Signature *신청하기
